Forsikringstilbud - 2010 forsikringssummer

Du kan her bestille et forsikringstilbud
ved at udfylde felterne med dine/jeres data.

Side 1: Bilforsikring
Side 2: Familiens basisforsikring
Side 3: Hundeansvarsforsikring
Side 4: Ulykkesforsikring
Side 5: Parcelhusforsikring

Det er ikke obligatorisk at udfylde alle sider.
Klik blot videre til næste og afslut med "Send"
på side 5.

Felter markeret med stjerne (*) skal udfyldes.

* Navn:

Telefonnummer:

* Gade:

* Email:

* Stilling:

Fagområde:

* CPR nr:

* Postnr./By

Bruger

Er der andre end dig, der er registreret som bruger af bilen?

Oplysninger om køretøjet

Mærke

Type

* Egenvægt

Årgang

Motorstørrelse

Antal HK

* Registreringsnr.

Dagsværdi

Årligt kørselsbehov

Har bilen startspærre?

Har du trækkrog på bilen?

Har du haft belastende skader?

Årstal

Årsag

Årstal

Årsag

Dækning

2010 forsikringssummer

Forsikringssted

Evt. forsikringsadresse:

Forsikringssum

Anfør ønsket sum her:

Guld og sølv dækkes med op til 15% af forsikringssummen.
Ønsker de højere dækning, anfør da værdien her:

Selvrisiko

Pensionist

Er du pensionist eller efterlønsmodtager og fyldt 60 år?

Under uddannelse

Er du fuldtidsstuderende eller under uddannelse?

Tillægsdækning

Forsikringen kan suppleres med disse tillægsdækninger
(sæt kryds)

Tyverialarm

      Er der installeret tyverialarm?

2010 forsikringssummer

Træning/udstilling

     Går du til træning/udstilling med hunden/hundene?

Antal hunde

     Antal hunde der skal forsikres:

2010 forsikringssummer

Forsikrede

Evt. forsikringsadresse:

Forsikrede - dækning

Omfatter erhvervet udelukkende kontorarbejde?

Forsikrede - forsikringssum

Ved død:

Ved invaliditet:

Forsikrede - livsforsikring

Ønskes livsforsikring som tillæg (ved død inden 67 år)?

Forsikrede - sygdom

Er du, eller har du været syg bortset fra
alm. forekommende forkølelse eller influenza?

Er du invalid eller handicappet?

Ulykkesforsikring for børn
Ønsker du forsikringen omfatter barn/børn under 18 år?

Navn 1. barn:

CPR nr.:

Navn 2. barn:

CPR nr.:

Navn 3. barn:

CPR nr.:

Forsikringssum ved invaliditet:

Forsikringssum ved død er kr. 26.700 kr.

Medforsikrede

Evt. forsikringsadresse:

Medforsikrede - dækning

Omfatter erhvervet udelukkende kontorarbejde?

Medforsikrede - forsikringssum

Ved død:

Ved invaliditet:

Medforsikrede - livsforsikring

Ønskes livsforsikring som tillæg (ved død inden 67 år)?

Medforsikrede - sygdom

Er du, eller har du været syg bortset fra
alm. forekommende forkølelse eller influenza?

Er du invalid eller handicappet?

Tilbud på parcelhusforsikring

2010 forsikringssummer

Adresse:

Evt. forsikringsadresse:

Hvis du har et hus under opførelse, hvis der er erhverv i bygningen eller hvis du har et nedlagt landbrug
så ring til os og hør på hvilke vikår vi kan tilbyde forsikring.

Ejendomstype 1- og 2-familieshus

Har beboelsen stråtag?

Benyttes beboelsen til landbrug eller brandfarlig bedrift?

Er beboelsen:

en etageejendom (3 eller flere etager)?

en fredet ejendom?

Bruges der halmfyr til opvarmning?

Hvis du har svaret JA til et eller flere af ovenstående spørgsmål kan vi desværre IKKE tilbyde at tegne parcelhuforsikring.

Oplysninger om ejendommen:

er der alternativ energi i huset?

Hvis ja, hvilken slags alternativ energi:

Er beboelsen:

et bindingsværkshus?

et pudset og skalmuret træhus?

et træhus?

Har beboelsen:

tag med græstørv?

fladt tag?

Hvilket år er huset opført?

Har beboelsen:

udnyttet 1. sal?

kælder?

Bebygget areal i grundplan for beboelsen (målt udvendigt):

m2

Areal for evt. udestue:

m2

Er udestuen opvarmet?

Bebygget areal for garage, carport, udhus m.v.:

m2

Dækning

Hvad skal forsikringen omfatte:

Selvrisiko

Skal forsikringen overføres fra andet selskab?

Vi takker for din forespørgsel og vender tilbage snarest muligt med et tilbud.

Med venlig hilsen

Gruppeforsikring